Gestión Clínica: mito y realidad

28 febrero, 2016

* Publicado originalmente en Tercera Información, el 28 de Febrero de 2016

La Gestión clínica ha sido en España en los últimos años la propuesta para una nueva forma de organizar el trabajo en los centros sanitarios. Está presente en todos los ámbitos y discursos: político, de gestión, profesional y sindical. Habitualmente recoge términos como “proceso organizativo de los servicios sanitarios”, “implicación de los profesionales en la gestión de recursos”, “uso racional/responsable/eficiente de los recursos”, “autonomía”, “mejora de la práctica clínica y asitencial”, “mejora de la satisfacción de los pacientes”… Con estos elementos, plantear si se está a favor o en contra de la Gestión Clínica es como preguntar si se está a favor o en contra de la paz mundial. Al poner sobre la mesa sus condiciones, es cuando se hacen patentes las distintas interpretaciones, los intereses y las dificultades para llegar a acuerdos para aplicarla.

La Gestión Clínica busca implicar a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos que ellos mismos utilizan. Al reconocer que el mayor determinante del gasto sanitario era el médico recetando medicamentos, pidiendo pruebas diagnósticas, indicando procedimientos quirúrgicos y utilizando la alta tecnología, se llegó a la conclusión de que como los médicos no se implicasen también en las consecuencias en el gasto de su práctica clínica, el incremento de éste sería insostenible para el Estado.

El problema era cómo podían los gestores orientar la actividad de los médicos –los sanitarios, en general– hacia la consecución de los objetivos de “la organización” (el hospital, el centro de salud, el servicio de salud) sin la posibilidad de retribuirlos más o menos, ni de despedir al no cumplidor. Se asociaron dos términos hasta entonces manejados por esos dos colectivos: la “gestión” de los gestores, incluso aunque éstos fueran médicos en tareas de gestión, y la “clínica o nivel asistencial”, de éstos.

Al menos conceptualmente la perspectiva clínica ya había trazado un camino (medicina basada en la evidencia –una mala traducción del inglés, más correcto sería medicina basada en pruebas–, guías y revisiones de la práctica clínica). Sin embargo, no existía el camino que incorporase la perspectiva de la gestión a la práctica clínica, y la conexión de ambos ámbitos. Como tantas veces, lo que resulta fácil de formular, como es establecer objetivos, disponer de sistemas de información para medir su consecución, e incentivar a los implicados en función del grado de cumplimiento, resulta en nuestras organizaciones sanitarias públicas extremadamente confuso y difícil de llevar a la práctica.

 

Dos visiones de la Gestión Clínica

La Gestión Clínica se enmarca en un contrato-programa entre la Administración y los hospitales y centros de salud, donde aparecen los distintos objetivos, el peso de cada uno de ellos, la evaluación de su cumplimiento, y una retribución variable (productividad) según el grado de cumplimiento. Varias Administraciones sanitarias españolas han elaborado documentos sobre Gestión Clínica y Unidades de Gestión Clínica (UGC). Quien quiera comprobar cómo se formulan por las Administraciones puede consultar el Decreto 66/2009, de 14 de julio de Asturias (aquí), la página Web del Servicio Andaluz de Salud (aquí), o un borrador de Decreto del Ministerio de Sanidad (aquí) de 2015.

Hay otras visiones de la gestión clínica, aparentemente más enfocadas a la práctica clínica. Estos ejemplos, sin propósito de que sean los más significativos, ilustran y centran las cuestiones; en este texto de 2015 (aquí) el autor define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna: “aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y aprender de la actividad diaria”. En este otro (aquí), de 2002, los autores conceptualizan la gestión clínica como “el uso de los recursos, intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los enfermos (…) en relación con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización de las unidades clínicas”. En un artículo publicado en 2014 en Diagonal (aquí), se presentaban las distintas formas de entender la gestión clínica y se preguntaba si podría ser una vía hacia la privatización de los servicios sanitarios públicos. En el blog Médico Crítico, en 2015, (aquí) el autor afirmaba: “la gestión clínica puede ser utilizada como un modo de autogestión que facilite la difusión de la innovación desde abajo; por contra, también puede utilizarse como un mecanismo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización”.

Parece haber, cuanto menos, dos visiones aparentemente contrapuestas: la de la Administración, centrada en la consecución de objetivos de contención del gasto, y la de los profesionales, centrada en la mejora de la calidad asistencial. Como tantas veces, la interpretación de una realidad compleja y mestiza ofrece varias lecturas, en las que a veces lo que se dice oculta intereses no explícitos.

Desde el punto de vista organizativo, las UGC han permitido al menos dos cosas: por un lado, más posibilidades de promoción profesional para los médicos, eludiendo las jefaturas de sección y servicio ya ocupadas; por otro, una unificación de la dirección operativa de unidades asistenciales, pasando de puntillas sobre el organigrama de las direcciones médica y de enfermería.

Al acercarse a las UGC no hay que perder de vista su vinculación con una retribución variable no despreciable –en Andalucía, cerca de dos nóminas mensuales–. Cabe preguntarse cómo sería el debate sobre las UGC si esa productividad fuera mucho menor, de media mensualidad, por ejemplo. Y, también, si se incrementara sustancialmente a expensas de la retribución fija. Resulta obvio que cuando la Administración dispone de incentivos económicos de peso, va a obtener más fácilmente el apoyo inicial de los profesionales para intentar desarrollar otras formas organizativas. La experiencia en Andalucía lo confirma.

Se suele criticar que a la Administración sólo le importan los resultados económicos; eso es cierto, y más en tiempos actuales, donde al menos hasta ahora se buscaba, por encima de otras consideraciones, cerrar el año sin desviarse del objetivo de déficit por encima de la media o de las Comunidades gobernadas por el otro partido. Pero no habría que perder de vista que toda actuación clínica tiene consecuencias en el gasto. Así que la crítica de “objetivos economicistas” tendría poco sentido en sí; pero resulta indiscutible cuando los objetivos de disminución o de contención del gasto conllevan una incorrecta asistencia a los pacientes, convirtiéndose en objetivos indecentes.

¿Quién determina si una actuación –o no actuación– ante un problema concreto de un paciente concreto es más o menos correcta? En realidad es, o debería ser, el propio profesional, aplicando sus conocimientos y experiencia, que deberían estar fundamentados en la práctica clínica basada en pruebas, plasmada en guías de práctica. De modo que, mediando más o menos pasos, se llega de nuevo a la clínica y a los profesionales.

Los resultados inmediatos que exigen tantos políticos impacientes de visión estrecha y cortoplacista, acaban en atajos tramposos para salvar el cierre presupuestario del año sin importar si hay daños colaterales que minan la credibilidad general del sistema.

 

Las UGC en Andalucía

Andalucía es el territorio donde más tiempo llevan funcionando las UGC. Las primeras se pusieron en marcha alrededor del año 2000. En su origen se buscaban equipos de profesionales como modelos de buena práctica que podrían impulsar nuevas formas de hacer, en lo clínico y en lo que significa trabajar en lo público. Fueron pocas. El despegue vino cuando las retribuciones, allá por 2006, incorporaron una parte importante como productividad variable, que se ligó a la constitución de UGC. Quien no estuviera en una UGC cobraba menos; profesionales que no habían mostrado ningún interés hasta entonces, pues el incentivo económico no compensaba, se convirtieron a la Gestión Clínica.

Echarle la culpa de los males al dinero es simplificar en exceso. Pretender cambios en profundidad y extensión en la forma de hacer de organizaciones complejas como las sanitarias sin apoyarse en incentivos económicos es poco realista. Desde nuestro punto de vista, fue la excesiva interferencia política en la Gestión Clínica lo que la ha llevado al descrédito actual. Desde 2008, y con más intensidad con los recortes presupuestarios posteriores, el nivel político intensificó su intervención en la Gestión Clínica por dos vías. Una fue la del presupuesto: cuando las cuentas empezaron a no salir, la consigna a los Gerentes fue “este es tu presupuesto, no hay ni habrá más, y no se discute”. A continuación estos Gerentes distribuían este presupuesto que no se creían entre las distintas UGC, y conminaban cordialmente a sus directores a firmar los acuerdos de gestión (el contrato-programa de la UGC), porque si no, la productividad variable peligraba. Al fin y al cabo, si el presupuesto no es creíble para nadie, no tiene sentido discutir por algo más virtual que real.

La otra fue la utilización de las UGC como producto estrella en el marketing de la Consejería de Salud, cuando su titular repetía como una letanía en todas sus comparecencias públicas –que eran muchas– que en Andalucía no había recortes en Sanidad porque aquí, con la GC y la nueva política de compras (las “Centrales de compras”, que merecen una reflexión aparte) se estaban consiguiendo ahorros que permitían mantener el nivel de servicios. Consecuencias internas: se exigió el éxito y se prohibió la crítica de cómo se estaban desarrollando la Gestión Clínica y las UGC.

La realidad es que, por un lado, los datos muestran que se han perdido cerca de 9000 efectivos en estos años, que durante varios se ha precarizado a los más débiles (los eventuales) con contratos de corta duración al 75 o 50 %, y el gasto sanitario por habitante ha caído al más bajo de toda España; por otro, se generaliza en los profesionales el descreimiento en la Gestión Clínica como instrumento de mejora de su práctica clínica.

Otro elemento para el descrédito, si bien éste sólo se reconoce en privado por los profesionales, es la evaluación de objetivos basada en la autodeclaración o registros ad hoc y propios de la UGC. Hay sistemas de información corporativos e independientes de las UGC como son el de la prestación farmacéutica (prescripción y facturación electrónicas) y el de contabilidad presupuestaria; incluso el CMBD (conjunto mínimo básico de datos, una codificación de diagnósticos y procedimientos de los informes de alta hospitalaria) o el Registro de Demanda Quirúrgica (registro oficial donde se inscriben todos los pacientes con indicación de intervención quirúrgica) pueden considerarse en esa categoría. Pero hay otros objetivos cuyo cumplimiento depende de la propia declaración de actividad de los profesionales. El problema de esto es la ausencia de auditorías a posteriori. A título de ejemplo: hay UGC que han declarado haber realizado la actividad “Intervención avanzada en tabaquismo” a prácticamente la totalidad de fumadores de su zona; esta actividad implica que el fumador quiere dejar de fumar, y solicita y acepta la intervención del sanitario (una enfermera). Cualquiera que trabaje en este campo sabe que, desgraciadamente, es imposible alcanzar cifras cercanas al 100 %. Pero no sólo nadie cuestiona la cifra de consecución de este objetivo, sino que se convierte en referencia para el resto. La propia Cámara de Cuentas critica que el SAS no haga ninguna auditoría sobre los datos que declaran los hospitales y distritos de Atención Primaria. Enseñanza: esto es lo que ocurre cuando la propia Administración declara de obligado éxito una fórmula organizativa por la que se reparte una productividad variable importante: está abocada al éxito por el interés de muchos, independientemente de que los objetivos tengan más o menos sentido clínico, y de cómo se evalúen.

Después de 16 años de rodaje en Andalucía, aún no se han regulado las UGC. En Atención Primaria se hizo en 2007 con un Decreto, pero organizativamente fue así de simple: los EBAP –equipos básicos de atención primaria– se convierten en UGC. Todo ello acompañado, por supuesto, de la fraseología al uso. Esta ausencia de regulación podía estar justificada en los primeros años, por el carácter de ensayo que tenían, pero ya sólo se explica por el desinterés de la Administración. Un borrador de Decreto presentado en 2011 fue aparcado a los dos meses de hacerse público por la propia Consejera ante la oposición, y no sólo sindical, que provocó, por el sesgo corporativo y desregulador que emanaba, que podría resumirse en Todo el poder para los directores de las UGC –médicos, por supuesto.

Por otro lado, los tribunales de justicia han puesto de manifiesto en varias ocasiones la mala práctica de la Administración en los nombramientos de los directores de las UGC.

El Servicio Andaluz de Salud ha dejado de publicar en su página Web los contratos programa con los hospitales y distritos de Atención Primaria, y los acuerdos de gestión con las UGC. Hasta hace unos años se hacían públicos en cada unidad y centro las retribuciones de productividad variable de todos los profesionales.

Lo que no está regulado permite la discrecionalidad, y de ésta a la arbitrariedad hay un corto paso. Si se une a esto la falta de transparencia en los objetivos, en la evaluación de resultados, en el reparto de la productividad, el resultado es el descreimiento. Se puede tener la impresión de que muchos profesionales ven la Gestión Clínica como el instrumento para conseguir cobrar el complemento de productividad. Las preguntas sobre cómo mejora su práctica clínica o cómo aumenta la seguridad de los pacientes se quedan sin respuesta.

Lo peor, con todo, puede ser la sensación de oportunidad perdida. Hará falta una gran inversión en credibilidad, esfuerzo, tiempo y regeneración ética para reconstruir lo que se ha derrumbado y arruinado por decisiones frívolas en busca del beneficio inmediato, y últimamente, por el abandono.

 

¿Cómo reconducir la situación?

Habría que volver a los orígenes y preguntarnos de nuevo ¿para qué sirve o puede servir la Gestión Clínica? ¿Es más que otra moda en el mundillo de la gestión sanitaria, o tiene más fundamentos que otras tendencias ya pasadas? ¿Sirve para algo más que introducir en la práctica clínica objetivos de contención del gasto, repartir la productividad variable, facilitar una organización de los hospitales que supere la tradicional?

Si el mayor valor de cualquier organización sanitaria son sus profesionales, lo son mucho más en un sistema sanitario como el nuestro, al ser los encargados de prestar la asistencia que lo define y caracteriza como servicio público.

Cualquier propuesta de cambio organizativo genera resistencia entre tantos grupos con intereses diversos más o menos explícitos. Pero creemos que es una obligación ética afrontar el debate con todas sus consecuencias. De modo que exponemos nuestra posición y dudas para que ayuden a debatir, para convencer o ser convencidos.

  • Hay que buscar y encontrar formas organizativas que faciliten prácticas innovadoras, cooperativas y en equipo que den respuesta a problemas reales de la práctica clínica, para caminar hacia la excelencia (esto es, para hacer las cosas cada vez un poco mejor). Podrían ser las UGC, pero la falta de credibilidad en que han caído posiblemente aconseje reinventarlas aunque sea semánticamente, porque las palabras importan. Pero vamos a seguir nombrándolas así por ahora, para entendernos.
  • Los objetivos (las respuestas a los “para qué”) deben tener un sentido clínico, ser reconocibles en el quehacer diario por los sanitarios, estar orientados a aplicar con rigor las mejores prácticas demostradas en la asistencia a los pacientes. Si ante un objetivo cuesta encontrar la respuesta a la pregunta “¿En qué beneficia a los pacientes?”, hay error o trampa.
  • Los objetivos de contención del gasto son legítimos, pero deben ser explicitados, explicados y justificados ante la ciudadanía y los profesionales. La ocultación o negación genera desconfianza y descrédito, y acaba deslegitimándolos ante todos.
  • El sistema de incentivos económicos debe ser transparente: qué se incentiva, y por qué se incentiva esa actividad y no otras; a quiénes, y qué resultados en salud se espera conseguir. ¿Por qué se ocultan estos datos? ¿Alguien se siente avergonzado?
  • Hay que regular las UGC ya, hasta donde sea posible. La selección de los directores de las UGC debe ser más transparente (y no queremos decir que sea la asamblea quien los elija). ¿Qué problema habría en que se conocieran las actas de deliberación de las comisiones de selección?
  • A priori no tendrían por qué ser homogéneas organizativamente todas las UGC. Si en el proceso de redefinición resultase que es buena la diversificación, ¿por qué impedirla?
  • En nuestro sistema sanitario (en general, en nuestra Administración pública) no hay cultura de evaluación de políticas ni de medidas organizativas. Los gobiernos han sustituido la información por la propaganda para la utilización partidista que han hecho de la sanidad pública.
  • La evaluación del cumplimiento de objetivos debe ser creíble, basada en sistemas de información independientes de las propias UGC. Deben evitarse objetivos cuya evaluación se haga a través de la declaración de los propios interesados, que a medio plazo acaban en descrédito.
  • La autonomía organizativa deberá tener los límites que como servicio público se establezca, sin ambigüedades, en la Ley, sin hurtar el debate. Nuestra posición clara es que las UGC no son vía para la privatización ni para la fragmentación del sistema sanitario.
  • En la formulación de objetivos, en los resultados, en la evaluación de los desempeños, en las retribuciones variables, en los nombramientos y ceses.

Es difícil. Pero no nos resignamos ante el deterioro del sistema sanitario público. Se puede, y se debe, revertir la situación.

 

Juan Antonio Gil de los Santos (@juangilpodemos). Portavoz de Salud del Grupo Parlamentario Podemos Andalucía. Economista.

Gustavo Laguardia. Médico.